Korrekt. Det är sällan inom flygbranschen man hittar enskilda personer som orsakar en olycka, ett undantag var väl just Germanwings men det var ju heller inte en olycka egentligen.
Jag har rotat lite och jo flygledaren och några till dömdes till fängelse, detta gjordes baserat på en juridisk utredning. Det hade alltså ingenting med haveriutredningen att göra. Tyvärr hittar jag inget översatt domstolsdokument och jag kan inte Italienska, så jag kan inte avgöra vad resonemanget var. Bara att man dömde fängelse för dråp.
Court upholds 5 convictions in Italian air crash | Reuters
Sen är rapporten i sig intressant läsning (eller är det kanske bara för nördar som mig?) och det är som i många olyckor fullt av saker att analysera och fundera över. Men mycket saker gick uppenbart fel, både det rent praktiska (finns ett utbyte mellan ground och Cessnan där man hade kunnat undvika olyckan om man hade vart snabbtänkta nog) men framförallt i systemtänket. Där tror jag vi idag är långt före hur man arbetade 2001. Idag är säkerhetssystem utvecklade där man kontinuerligt analyserar och övervakar säkerhet på alla nivåer. Vi rör oss också inom Europa mot ett nytt säkerhetstänk (som helt enkelt kallas "safety two") vilket går ut på att arbeta mycket mer proaktivt och kontinuerligt. Istället för att analysera efter händelser ska vi nu hela tiden göra säkerhetsanalyser på ett mer riktat sätt än vad som gjorts innan. Det tror jag är ett tecken på att flygsäkerheten fortfarande mår bra i Europa och att vi inte står stilla på något sätt.
Olyckan i Linate kan jag gärna diskutera mera om någon är intresserad, men jag tror jag avstår från att skriva en full analys här, både för det blir off-topic men också för att det nog kan bli ganska långt...
Det jag kan säga är att diskussionen mellan två flygledare (torn och radar) på sidan 10 gör mig djupt obekväm. Jag har en gång varit med om att flygplan avbröt landningen ifrån låg höjd i dimma, vilket ledde till att markradarn visade ett flygplan som först såg ut att landa och som sen drev av banan och försvann från radar (på en höjd där vi inte har täckning med luftrumsradarn av tekniska skäl). Det var helt normalprocedur och helt säkert, men i informationsglappet som uppstod (tror det i verkligheten bara var någon enstaka sekund innan det framkom vad som hände, men känns långt i efterhand) hann åtminstone vi tre som noterade detta tänka tanken att det kunde vara något som gått riktigt fel.
Det är värt att minnas att flyget idag är så säkert att en flygledare kan gå igenom hela sin karriär utan att se en olycka, piloter likaså. Trots detta tränar vi varje år nödprocedurer, det är inget vi någonsin vill vara inblandade i men den dagen det kommer då gäller det att mentalt ha varit där innan. Förhoppningsvis är det inte en situation som jag någonsin kommer uppleva på riktigt.
För den som är intresserad, slutrapporten:
https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/480.pdf